ご予約状況カレンダーについて

◎:空いています ○:比較的空いています
△:やや混み合っています ×:予約で埋まっています
※予約のお申し込み状況は毎日変動しますので、目安としてご参照願います。
※胃カメラ、脳ドック、婦人科系検査等の各種オプション検査につきましては、実施枠に限りがございます。
 ご予約の際にご確認下さい。
TEL

※お急ぎの方は、お電話でのお申込みをお勧めします。
お申し込みフォーム
各種健康診断のお申し込みをお受けしています。必要事項をご入力の上、送信ください。
ご入力された情報を送信後、確認のための自動返信メールが届きます。
(万が一、折り返しの自動送信メールが届かない場合は、入力されたメールに誤りがある可能性がありますので、メールアドレスをご確認下さいますようお願いいたします。 )

●このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。
●折り返し、当センターよりお電話にてご連絡させていただきます。
●数字は全て半角でご記入ください。
●健康保険証をご用意ください。
※の項目は必ずご記入ください。
健診希望日 第1希望   月   日
第2希望   月   日
第3希望   月   日
注)1週間以内のお申し込みはお受け出来ません。
お名前
記入例)山田 花子
フリガナ
記入例)ヤマダ ハナコ
性別 男 
生年月日  年  月   日     歳
健診コース 人間ドック 生活習慣病健診 定期健康診断
特定健診 その他
※採用(入社)時健診をご希望の方は、お電話にてお問合せ願います。
オプション検査 胃カメラ 大腸カメラ
乳がんマンモグラフィ 乳がんエコー 子宮がん頸部
その他
上記以外のオプション検査をご希望の場合、こちらにご記入願います。
お勤め先
健康保険
加入区分
被保険者 被扶養者 任意継続 その他
健康保険組合
(保険証)
健康保険組合名
保険証の記号
保険証の番号
書類送付先ご住所 ご自宅   お勤め先
〒  -   郵便番号がわからない方はこちら

記入例)札幌市中央区北4条西5丁目

マンション名など
ご連絡先お電話番号  -   - 
連絡希望時間 ※こちらから上記電話番号に連絡させていただく、ご希望の時間帯を選択してください。9:00〜17:30の間でお選びいただけます。

分 〜  分の間

FAX番号  -   - 
メールアドレス
備考
受診履歴 初めて 2回目以上

総合健診

2017年10月
01
-
02
-
03
-
04
-
05
-
06
-
07
-
08
-
09
-
10
-
11
-
12
-
13
-
14
-
15
-
16
-
17
-
18
-
19
-
20
-
21
-
22
-
23
-
24
-
25
-
26
-
27
-
28
-
29
-
30
-
31
-
       
2017年11月
      01
×
02
×
03
04
×
05
06
×
07
×
08
×
09
×
10
×
11
×
12
13
×
14
×
15
×
16
×
17
×
18
×
19
20
×
21
×
22
×
23
24
×
25
×
26
27
×
28
×
29
×
30
×
   
2017年12月
          01
×
02
×
03
04
×
05
×
06
×
07
08
×
09
×
10
11
12
13
14
15
16
×
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
           

成人病

2017年10月
01
-
02
-
03
-
04
-
05
-
06
-
07
-
08
-
09
-
10
-
11
-
12
-
13
-
14
-
15
-
16
-
17
-
18
-
19
-
20
-
21
-
22
-
23
-
24
-
25
-
26
-
27
-
28
-
29
-
30
-
31
-
       
2017年11月
      01
02
03
04
05
06
×
07
08
09
10
×
11
12
13
14
15
16
17
×
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
   
2017年12月
          01
×
02
×
03
04
×
05
×
06
07
×
08
×
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
           

定期健康診断

2017年10月
01
-
02
-
03
-
04
-
05
-
06
-
07
-
08
-
09
-
10
-
11
-
12
-
13
-
14
-
15
-
16
-
17
-
18
-
19
-
20
-
21
-
22
-
23
-
24
-
25
-
26
-
27
-
28
-
29
-
30
-
31
-
       
2017年11月
      01
02
03
04
×
05
06
07
08
09
10
×
11
×
12
13
14
15
16
17
18
×
19
20
21
22
23
24
25
×
26
27
28
29
30
   
2017年12月
          01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31