ご予約状況カレンダーについて

◎:空いています ○:比較的空いています
△:やや混み合っています ×:予約で埋まっています
※予約のお申し込み状況は毎日変動しますので、目安としてご参照願います。
※胃カメラ、脳ドック、婦人科系検査等の各種オプション検査につきましては、実施枠に限りがございます。
 ご予約の際にご確認下さい。
TEL

※お急ぎの方は、お電話でのお申込みをお勧めします。
お申し込みフォーム
各種健康診断のお申し込みをお受けしています。必要事項をご入力の上、送信ください。
ご入力された情報を送信後、確認のための自動返信メールが届きます。
(万が一、折り返しの自動送信メールが届かない場合は、入力されたメールに誤りがある可能性がありますので、メールアドレスをご確認下さいますようお願いいたします。 )

●このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。
●折り返し、当センターよりお電話にてご連絡させていただきます。
●数字は全て半角でご記入ください。
●健康保険証をご用意ください。
※の項目は必ずご記入ください。
健診希望日 第1希望   月   日
第2希望   月   日
第3希望   月   日
注)1週間以内のお申し込みはお受け出来ません。
お名前
記入例)山田 花子
フリガナ
記入例)ヤマダ ハナコ
性別 男 
生年月日  年  月   日     歳
健診コース 人間ドック 生活習慣病健診 定期健康診断
特定健診
※採用(入社)時健診をご希望の方は、お電話にてお問合せ願います。
オプション検査 胃カメラ 大腸カメラ
乳がんマンモグラフィ 乳がんエコー 子宮がん頸部
その他
上記以外のオプション検査をご希望の場合、こちらにご記入願います。
お勤め先
健康保険
加入区分
被保険者 被扶養者 任意継続 その他
健康保険組合
(保険証)
健康保険組合名
保険証の記号
保険証の番号
書類送付先ご住所 ご自宅   お勤め先
〒  -   郵便番号がわからない方はこちら

記入例)札幌市中央区北4条西5丁目

マンション名など
ご連絡先お電話番号  -   - 
連絡希望時間 ※こちらから上記電話番号に連絡させていただく、ご希望の時間帯を選択してください。9:00〜17:30の間でお選びいただけます。

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